Contrat mutuelle obligatoire

La mutuelle entreprise est une mutuelle groupe qui a pour mission de couvrir les frais de santé de l'ensemble du personnel de la société.

Cependant, et dans la plupart des cas, la mutuelle entreprise est obligatoire.

En savoir plus : mutuelle entreprise obligatoire

Qu'est-ce qu'un contrat de mutuelle obligatoire ?

La loi Fillon relative à la mutuelle entreprise obligatoire permet aux différentes sociétés de bénéficier de certains avantages fiscaux et sociaux liés à la participation de l'employeur au financement des prestations complémentaires de prévoyance.

Pour mettre en place un contrat relatif à une mutuelle entreprise obligatoire, la société doit se conformer à différentes règles.

En savoir plus : loi Fillon mutuelle obligatoire

Contrat mutuelle obligatoire : qui est concerné ?

La mise en œuvre d'un contrat de mutuelle obligatoire entreprise concerne toutes les sociétés (TPE, PME ou multinationale) et apporte une couverture sociale aux :

• dirigeants, cadres-dirigeants ;
• toutes les catégories de salariés (cadres, agents de maîtrise, employés, ouvriers) ;
• il peut aussi couvrir : les ayants droit des salariés (enfants, conjoints, membre de la famille, personne à charge).

Cependant, certaines branches professionnelles ont déjà passé des accords avec les partenaires sociaux pour adhérer à :

• la mutuelle obligatoire HRC (hôtels, cafés, restaurants),
• la mutuelle obligatoire agricole,
• la mutuelle obligatoire coiffure.

En savoir plus : secteurs obligatoires

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Contrat mutuelle obligatoire : les règles

Le contrat de mutuelle obligatoire se doit de respecter certaines règles pour instaurer sa mise en œuvre, à savoir :

• respecter le formalisme de la mise en place d'un contrat collectif à adhésion obligatoire,
• passer par un organisme habilité,
• adhérer à un contrat responsable.

Il existe donc deux types de contrat pour effectuer la mise en place du contrat mutuelle obligatoire, à savoir le contrat collectif obligatoire et l'adhésion au contrat responsable.

Mise en place du contrat de mutuelle obligatoire

Pour être réputé obligatoire à l'égard des salariés, le contrat mutuelle obligatoire doit être mis en place selon les modalités suivantes :

• décision unilatérale de l'employeur constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé ;
• par un accord collectif ayant fait préalablement l'objet d'une négociation collective (accord d'entreprise ou accord d'établissement, entre la direction et les représentants des salariés) ;
• par un accord approuvé par référendum au sein de la société ou de l'établissement.

Quels sont les organismes habilités pour la mise en place du contrat obligatoire ?

Les contributions de l'employeur destinées au financement de prestations complémentaires de prévoyance doivent être versées par l'intermédiaire de l'employeur, par un délégataire de gestion ou par une mutuelle relevant du livre II du code de la mutuelle ou l'un des organismes mentionnés au 6e alinéa de l'article L242-1 du code de la sécurité sociale.

Qu'est-ce qu'un contrat collectif à adhésion obligatoire ?

Le contrat collectif à adhésion obligatoire est reconnaissable par le terme « article 83 » qui propose de nombreuses garanties sur-mesure pour toutes les structures de plus de 4 salariés.

Bien souvent, il améliore le climat social de l'entreprise en renforçant le sentiment d'appartenance à cette dernière.

Il a pour mission de :

• fidéliser le personnel de l'entreprise concerné tout en valorisant son image sociale ;
• garantir une adhésion obligatoire de tout le personnel des collèges qui seront désignés lors de la négociation (cadre et non-cadres) ;
• proposer une solution de santé, sur mesure, à tous ses salariés tout en bénéficiant d'avantages fiscaux et sociaux prévus par la loi Fillon.

En savoir plus : mutuelle obligatoire entreprise

Les garanties à négocier par l'entreprise

Lors de la souscription du contrat avec la mutuelle, il est important que l'entreprise puisse négocier pour ses salariés :

• aucun questionnaire médical à remplir par les bénéficiaires ;
• un mode de cotisation adapté à la situation familiale de chacun : cette dernière ne devra pas être augmentée avec l'âge ;
• un interlocuteur unique pour l'entreprise et ses salariés.

L'entreprise, quant à elle, abonde les versements définis en pourcentage du salaire du personnel.

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Le contrat responsable a été mis en place pour accompagner le dispositif du médecin traitant dans le cadre du bon respect du parcours de soins. Il a pour objectif essentiel de prendre en charge le ticket modérateur pour :

• les consultations du médecin traitant ou du médecin correspondant (au moins 30 % de la base de remboursement de la sécurité sociale),
• les médicaments remboursés par la sécurité sociale (au moins 30 % du tarif forfaitaire de responsabilité des médicaments à vignette blanche),
• les frais d'analyse prescrits en cours de soins (au moins 35 % de la base de remboursement de la sécurité sociale),
• prévoir le remboursement de deux actes de prévention.

Que contient ce contrat de mutuelle ?

Le contrat de mutuelle obligatoire est composé obligatoirement de :

• conditions générales définissant les différentes règles suivant lesquelles la mutuelle garantie aux personnes concernées et à leurs ayants droit couverts par ce même contrat, le remboursement des dépenses engagées en frais médicaux, de maternité ou d'accident ;
• conditions particulières précisant la catégorie de personnel couvert par le contrat, les assiettes, le taux de cotisation et les prestations assurées ;
• objet du contrat ;
• date de prise d'effet et durée du contrat (renouvellement par tacite reconduction sauf dénonciation par lettre R.A.R. Etc) ;
• résiliation du contrat qui peut être effectuée à la demande du souscripteur ou à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non-acceptation de la révision annuelle des cotisations ;
• révision du contrat ;
• membres participants : personnel et/ou catégorie de personnel selon les conditions particulières du contrat ;
• modalités d'adhésion (date d'effet du contrat et/ou date d'embauche) ;
• bénéficiaires : les membres participants et les ayants droit (conjoint, concubin, enfants, personnes à charge, etc.) ;
• termes de la garantie : condition de maintien de la couverture ;
• prestations garanties par la mutuelle concernée : actes, médicaux, prescriptions médicales ou chirurgicales remboursées par la sécurité sociale et la participation du salarié, etc. ;
• subrogation ;
• exclusions : exemple, soins non conventionnés, dépassement d'honoraires ;
• base de remboursement des prestations ainsi que le règlement des prestations ;
• cotisations, conditions de paiement ;
• états à fournir : état nominatif de l'ensemble des salariés, bulletin d'adhésion, RIB, modification éventuelle de leur situation famille. À chaque échéance annuelle, un état récapitulatif du personnel assuré doit être transmis à la mutuelle.

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